warta

Tanggapan obat kanthi eosinofilia lan gejala sistemik (DRESS), uga dikenal minangka sindrom hipersensitivitas sing disebabake obat, yaiku reaksi kulit sing dimediasi sel T sing abot sing ditondoi dening ruam, demam, keterlibatan organ internal, lan gejala sistemik sawise nggunakake obat-obatan tartamtu kanthi suwe.
DRESS dumadi ing kira-kira 1 ing 1.000 nganti 1 saka 10.000 pasien sing nampa obat, gumantung saka jinis obat sing nyebabake. Mayoritas kasus DRESS disababaké déning limang obatan, ing urutan mudhun: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine, lan trimethopridine-sulfamethoxazole. Senajan DRESS relatif langka, iki nyebabake nganti 23% reaksi obat kulit ing pasien sing dirawat ing rumah sakit.Gejala prodromal DRESS (respon obat karo eosinofilia lan gejala sistemik) kalebu mriyang, malaise umum, nyeri tenggorokan, kesulitan ngulu, gatal, kobong kulit, utawa kombinasi saka ndhuwur. Sawise tahap iki, pasien asring ngalami ruam kaya campak sing diwiwiti ing awak lan pasuryan lan mboko sithik nyebar, pungkasane nutupi luwih saka 50% kulit ing awak. Edema rai minangka salah sawijining ciri khas DRESS lan bisa nambah utawa nyebabake lipatan cuping kuping oblique anyar, sing mbantu mbedakake DRESS saka ruam obat kaya campak sing ora rumit.

Pasien karo DRESS bisa ngalami macem-macem lesi, kalebu urtikaria, eksim, owah-owahan lichenoid, dermatitis exfoliative, eritema, lesi sing bentuke target, purpura, blisters, pustules, utawa kombinasi kasebut. Sawetara lesi kulit bisa uga ana ing pasien sing padha ing wektu sing padha utawa owah-owahan nalika penyakit kasebut maju. Ing pasien kanthi kulit sing luwih peteng, eritema awal bisa uga ora katon, mula kudu diteliti kanthi ati-ati ing kahanan cahya sing apik. Pustules umum ing pasuryan, gulu lan dhadha.

Ing panaliten prospektif, divalidasi European Registry of Serious Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR), 56% pasien DRESS ngalami inflamasi lan erosi mukosa sing entheng, kanthi 15% pasien ngalami inflamasi mukosa sing nglibatake pirang-pirang situs, sing paling umum yaiku oropharynx. nggedhekake malah sadurunge gejala kulit. Ruam biasane luwih saka rong minggu lan nduweni periode pemulihan sing luwih suwe, nalika desquamation dangkal minangka fitur utama. Kajaba iku, sanajan arang banget, ana sawetara pasien kanthi DRESS sing bisa uga ora diiringi ruam utawa eosinofilia.

Lesi sistemik DRESS biasane nglibatake getih, ati, ginjel, paru-paru, lan sistem jantung, nanging meh kabeh sistem organ (kalebu sistem endokrin, gastrointestinal, neurologis, okular, lan rematik) bisa uga kena. Ing panaliten RegiSCAR, 36 persen pasien duwe paling ora siji organ ekstra kulit, lan 56 persen duwe rong organ utawa luwih. Limfositosis atipikal minangka kelainan hematologis sing paling umum lan paling wiwitan, dene eosinofilia biasane kedadeyan ing tahap pungkasan saka penyakit kasebut lan bisa tetep.
Sawise kulit, ati minangka organ padhet sing paling umum kena pengaruh. Tingkat enzim ati sing luwih dhuwur bisa kedadeyan sadurunge ruam katon, biasane ing tingkat sing luwih entheng, nanging kadhangkala bisa nganti 10 kaping wates ndhuwur normal. Jinis ciloko ati sing paling umum yaiku kolestasis, diikuti kolestasis campuran lan cedera hepatoseluler. Ing kasus sing jarang, gagal ati akut bisa uga cukup abot kanggo mbutuhake transplantasi ati. Ing kasus DRESS kanthi disfungsi ati, kelas obat patogen sing paling umum yaiku antibiotik. Tinjauan sistematis nganalisa pasien 71 (67 wong diwasa lan 4 bocah) kanthi sequelae ginjel sing gegandhengan karo DRES. Sanajan umume pasien nandhang karusakan ati bebarengan, 1 saka 5 pasien mung ana keterlibatan ginjel sing terisolasi. Antibiotik minangka obat sing paling umum sing ana gandhengane karo karusakan ginjel ing pasien DRESS, kanthi vankomisin nyebabake 13 persen karusakan ginjel, diikuti karo allopurinol lan antikonvulsan. Ciloko ginjel akut ditondoi kanthi tambah tingkat bun serum utawa tingkat filtrasi glomerulus mudhun, lan sawetara kasus diiringi proteinuria, oliguria, hematuria utawa kabeh telu. Kajaba iku, mung ana hematuria utawa proteinuria sing terisolasi, utawa malah ora ana urin. 30% saka patients kena pengaruh (21/71) nampa therapy panggantos ngenani babagan ginjel, lan nalika akeh patients ngranggeh fungsi ginjel, iku ora cetha apa ana sequelae long-term. Keterlibatan paru-paru, ditondoi kanthi sesak ambegan, batuk garing, utawa loro-lorone, dilaporake ing 32% pasien DRESS. Abnormalitas paru sing paling umum ing pemeriksaan pencitraan kalebu infiltrasi interstitial, sindrom gangguan pernapasan akut lan efusi pleura. Komplikasi kalebu pneumonia interstitial akut, pneumonia interstitial limfositik, lan pleurisy. Wiwit DRESS paru asring salah didiagnosis minangka radhang paru-paru, diagnosis mbutuhake kewaspadaan sing dhuwur. Meh kabeh kasus karo keterlibatan paru-paru diiringi disfungsi organ padhet liyane. Ing review sistematis liyane, nganti 21% pasien DRESS ngalami miokarditis. Miokarditis bisa uga ditundha nganti pirang-pirang wulan sawise gejala DRESS liyane suda, utawa malah tetep. Jinis kasebut kalebu saka miokarditis eosinofilik akut (remisi kanthi perawatan imunosupresif jangka pendek) nganti miokarditis eosinofilik necrotizing akut (kematian luwih saka 50% lan urip rata-rata mung 3 nganti 4 dina). Pasien karo miokarditis asring ngalami dyspnea, nyeri dada, tachycardia, lan hipotensi, diiringi tingkat enzim miokard sing dhuwur, owah-owahan elektrokardiogram, lan kelainan ekokardiografi (kayata efusi perikardial, disfungsi sistolik, hipertrofi septum ventrikel, lan gagal biventrikular). Pencitraan resonansi magnetik jantung bisa mbukak lesi endometrium, nanging diagnosis definitif biasane mbutuhake biopsi endometrium. Keterlibatan paru-paru lan miokardium kurang umum ing DRESS, lan minocycline minangka salah sawijining agen inducing sing paling umum.

Sistem pemarkahan RegiSCAR Eropa wis divalidasi lan akeh digunakake kanggo diagnosa DRESS (Tabel 2). Sistem pemarkahan adhedhasar pitung karakteristik: suhu awak inti ndhuwur 38,5 ° C; kelenjar getah bening nggedhekake ing paling ora rong lokasi; Eosinofilia; Limfositosis atipikal; Rash (nutupi luwih saka 50% area lumahing awak, manifestasi morfologis karakteristik, utawa temuan histologis sing konsisten karo hipersensitivitas obat); Keterlibatan organ ekstra kulit; Lan remisi sing dawa (luwih saka 15 dina).
Skor kasebut antara -4 nganti 9, lan kepastian diagnostik bisa dipérang dadi patang tingkat: skor ing ngisor 2 nuduhake ora ana penyakit, 2 nganti 3 nuduhake kemungkinan penyakit, 4 nganti 5 nuduhake kemungkinan penyakit, lan luwih saka 5 nuduhake diagnosis DRESS. Skor RegiSCAR utamane migunani kanggo validasi retrospektif saka kemungkinan kasus amarga pasien bisa uga durung ngrampungake kabeh kritéria diagnostik ing awal penyakit utawa durung nampa penilaian lengkap sing ana gandhengane karo skor kasebut.

DRESS kudu dibedakake saka reaksi kulit serius liyane, kalebu SJS lan kelainan sing gegandhengan, nekrolisis epidermal beracun (TEN), lan impetigo exfoliating umum akut (AGEP) (Gambar 1B). Periode inkubasi kanggo DRESS biasane luwih suwe tinimbang reaksi kulit sing serius liyane. SJS lan TEN berkembang kanthi cepet lan biasane rampung dhewe sajrone 3 nganti 4 minggu, dene gejala DRESS cenderung luwih terus-terusan. Sanajan keterlibatan mukosa ing pasien DRESS bisa uga kudu dibedakake saka SJS utawa TEN, lesi mukosa lisan ing DRESS biasane entheng lan kurang getihen. Karakteristik edema kulit sing ditandhani saka DRESS bisa nyebabake blisters sekunder katatonik lan erosi, dene SJS lan TEN ditondoi dening exfoliation epidermis full-layer kanthi ketegangan lateral, asring nuduhake tandha positif Nikolsky. Ing kontras, AGEP biasane katon jam nganti pirang-pirang dina sawise paparan obat kasebut lan pulih kanthi cepet sajrone 1 nganti 2 minggu. Ruam AGEP mlengkung lan kasusun saka pustula umum sing ora mung ana ing folikel rambut, sing rada beda karo karakteristik DRESS.
Panaliten sing prospektif nuduhake yen 6,8% pasien DRESS duwe fitur SJS, TEN utawa AGEP, sing 2,5% dianggep duwe reaksi saleh kulit sing abot. Panggunaan kritéria validasi RegiSCAR mbantu ngenali kahanan kasebut kanthi akurat.
Kajaba iku, ruam obat kaya campak sing umum biasane katon ing 1 nganti 2 minggu sawise paparan obat kasebut (pajanan maneh luwih cepet), nanging ora kaya DRESS, ruam iki biasane ora diiringi transaminase sing dhuwur, tambah eosinofilia, utawa wektu pemulihan sing luwih suwe saka gejala kasebut. DRESS uga perlu dibedakake saka wilayah penyakit liyane, kalebu limfohistiositosis hemophagocytic, limfoma sel T imunoblastik vaskular, lan penyakit graft-versus-host akut.

Konsensus utawa pedoman ahli babagan perawatan DRESS durung dikembangake; Rekomendasi perawatan sing ana adhedhasar data observasi lan pendapat ahli. Pasinaon komparatif kanggo nuntun perawatan uga kurang, mula pendekatan perawatan ora seragam.
Perawatan obat sing nyebabake penyakit sing jelas
Langkah pisanan lan paling kritis ing DRESS yaiku ngenali lan nyetop obat penyebab sing paling mungkin. Ngembangake grafik obat sing rinci kanggo pasien bisa mbantu proses iki. Kanthi charting obat, dokter bisa kanthi sistematis nyathet kabeh obat sing bisa nyebabake penyakit lan nganalisa hubungan temporal antarane paparan obat lan ruam, eosinofilia, lan keterlibatan organ. Nggunakake informasi iki, dokter bisa nyaring obat sing paling bisa nyebabake DRESS lan mandheg nggunakake obat kasebut ing wektu. Kajaba iku, dokter uga bisa ngrujuk marang algoritma sing digunakake kanggo nemtokake sebab-akibat obat kanggo reaksi saleh kulit liyane sing serius.

Obat - glukokortikoid
Glukokortikoid sistemik minangka cara utama kanggo ngindhuksi remisi DRESS lan ngobati kambuh. Sanajan dosis wiwitan konvensional yaiku 0,5 nganti 1 mg / d / kg saben dina (diukur ing setara prednison), ana kekurangan uji klinis sing ngevaluasi khasiat kortikosteroid kanggo DRESS, uga studi babagan dosis lan regimen perawatan sing beda. Dosis glukokortikoid ora kudu dikurangi kanthi sewenang-wenang nganti ana perbaikan klinis sing jelas, kayata nyuda ruam, penia eosinofil, lan mulihake fungsi organ. Kanggo nyuda risiko kambuh, disaranake nyuda dosis glukokortikoid kanthi bertahap sajrone 6 nganti 12 minggu. Yen dosis standar ora bisa digunakake, banjur terapi glukokortikoid "kejut", 250 mg saben dina (utawa padha karo) sajrone 3 dina, bisa uga dianggep, diikuti kanthi nyuda bertahap.
Kanggo pasien kanthi DRESS entheng, kortikosteroid topikal sing efektif banget bisa dadi pilihan perawatan sing efektif. Contone, Uhara et al. nglaporake manawa 10 pasien DRESS pulih kanthi sukses tanpa glukokortikoid sistemik. Nanging, amarga ora jelas pasien sing bisa nyegah perawatan sistemik kanthi aman, panggunaan terapi topikal sing nyebar ora dianjurake minangka alternatif.

Ngindhari terapi glukokortikoid lan terapi target
Kanggo pasien DRESS, utamane sing duwe risiko dhuwur kanggo komplikasi (kayata infeksi) saka panggunaan kortikosteroid dosis dhuwur, terapi pencegahan kortikosteroid bisa uga dianggep. Sanajan ana laporan manawa immunoglobulin intravena (IVIG) bisa efektif ing sawetara kasus, panaliten mbukak nuduhake yen terapi kasebut duwe risiko efek samping, utamane thromboembolism, sing nyebabake akeh pasien pungkasane ngalih menyang terapi glukokortikoid sistemik. Khasiat potensial IVIG bisa uga ana hubungane karo efek reresik antibodi, sing mbantu nyegah infeksi virus utawa reaktivasi virus. Nanging, amarga dosis IVIG sing gedhe, bisa uga ora cocog kanggo pasien sing gagal jantung kongestif, gagal ginjel, utawa gagal ati.
Pilihan perawatan liyane kalebu mycophenolate, cyclosporin lan cyclophosphamide. Kanthi nyandhet aktivasi sel T, cyclosporine ngalangi transkripsi gen sitokin kayata interleukin-5, saéngga nyuda rekrutmen eosinofilik lan aktivasi sel T spesifik obat. Panaliten sing nglibatake limang pasien sing diobati karo cyclosporine lan 21 pasien sing diobati karo glukokortikoid sistemik nuduhake yen panggunaan siklosporin digandhengake karo tingkat perkembangan penyakit sing luwih murah, ngukur klinis lan laboratorium sing luwih apik, lan tetep ing rumah sakit sing luwih cendhek. Nanging, cyclosporine saiki ora dianggep minangka perawatan lini pertama kanggo DRESS. Azathioprine lan mycophenolate utamane digunakake kanggo terapi pangopènan tinimbang terapi induksi.
Antibodi monoklonal wis digunakake kanggo nambani DRESS. Iki kalebu Mepolizumab, Ralizumab, lan benazumab sing ngalangi interleukin-5 lan sumbu reseptor, inhibitor Janus kinase (kayata tofacitinib), lan antibodi monoklonal anti-CD20 (kayata rituximab). Ing antarane terapi kasebut, obat anti-interleukin-5 dianggep minangka terapi induksi sing luwih gampang diakses, efektif lan aman. Mekanisme khasiat bisa uga ana hubungane karo peningkatan awal tingkat interleukin-5 ing DRESS, sing biasane disebabake dening sel T khusus obat. Interleukin-5 minangka regulator utama eosinofil lan tanggung jawab kanggo wutah, diferensiasi, rekrutmen, aktivasi lan kaslametan. Obat anti-interleukin-5 umume digunakake kanggo nambani pasien sing isih duwe eosinofilia utawa disfungsi organ sawise nggunakake glukokortikoid sistemik.

Duration saka perawatan
Pangobatan DRESS kudu dipersonalisasi lan diatur kanthi dinamis miturut perkembangan penyakit lan respon perawatan. Pasien nganggo DRESS biasane mbutuhake rawat inap, lan kira-kira seprapat kasus kasebut mbutuhake manajemen perawatan intensif. Sajrone rawat inap, gejala pasien dievaluasi saben dina, pemeriksaan fisik lengkap ditindakake, lan indikator laboratorium dipantau kanthi rutin kanggo netepake keterlibatan organ lan owah-owahan eosinofil.
Sawise dibuwang, evaluasi tindak lanjut mingguan isih dibutuhake kanggo ngawasi owah-owahan ing kondisi kasebut lan nyetel rencana perawatan ing wektu. Kambuh bisa kedadeyan sacara spontan sajrone nyuda dosis glukokortikoid utawa sawise remisi, lan bisa uga minangka gejala tunggal utawa lesi organ lokal, mula pasien kudu dipantau kanthi jangka panjang lan komprehensif.