warta

Insomnia minangka kelainan turu sing paling umum, ditetepake minangka gangguan turu sing kedadeyan telung bengi utawa luwih saben minggu, luwih saka telung sasi, lan ora disebabake kekurangan kesempatan turu. Kira-kira 10% wong diwasa ketemu kritéria kanggo insomnia, lan 15% nganti 20% liyane nglaporake gejala insomnia. Pasien insomnia jangka panjang duwe risiko tambah depresi, hipertensi, penyakit Alzheimer, lan kelangan kemampuan kerja.

Masalah klinis

Karakteristik insomnia yaiku kualitas utawa durasi turu sing ora nyenengake, diiringi kesulitan turu utawa njaga turu, uga gangguan mental sing abot utawa disfungsi awan. Insomnia minangka gangguan turu sing kedadeyan telung bengi utawa luwih seminggu, luwih saka telung sasi, lan ora disebabake dening kesempatan turu sing winates. Insomnia asring kedadeyan bebarengan karo penyakit fisik liyane (kayata nyeri), penyakit mental (kayata depresi), lan gangguan turu liyane (kayata sindrom sikil gelisah lan apnea turu).

Insomnia minangka kelainan turu sing paling umum ing antarane populasi umum, lan uga minangka salah sawijining masalah sing paling umum nalika pasien njaluk perawatan ing institusi medis utama, nanging asring ora diobati. Kira-kira 10% wong diwasa ketemu kritéria kanggo insomnia, lan 15% nganti 20% wong diwasa nglaporake gejala insomnia sok-sok. Insomnia luwih umum ing wanita lan wong sing duwe masalah mental utawa fisik, lan tingkat kedadeyane bakal mundhak ing umur tengah lan sawise umur tengah, uga ing perimenopause lan menopause. Kita isih ngerti sethithik banget babagan mekanisme patologis lan fisiologis insomnia, nanging saiki diyakini yen overstimulasi psikologis lan fisiologis minangka ciri inti.

Insomnia bisa dadi kahanan utawa kadhangkala, nanging luwih saka 50% pasien ngalami insomnia sing terus-terusan. Insomnia pisanan biasane asale saka lingkungan urip sing stres, masalah kesehatan, jadwal kerja sing ora normal, utawa lelungan ing pirang-pirang zona wektu (prabédan wektu). Sanajan umume wong bakal bali menyang turu normal sawise adaptasi karo acara sing nyebabake, wong sing rawan insomnia bisa ngalami insomnia kronis. Faktor psikologis, prilaku, utawa fisik asring nyebabake kesulitan turu ing wektu sing suwe. Insomnia jangka panjang diiringi risiko depresi gedhe, hipertensi, penyakit Alzheimer, lan kelangan kemampuan kerja.

Assessment lan diagnosa insomnia gumantung ing panaliten rinci babagan riwayat medis, rekaman gejala, penyakit, komorbiditas, lan faktor pemicu liyane. Rekaman prilaku tangi turu 24 jam bisa ngerteni luwih akeh tujuan intervensi perilaku lan lingkungan. Alat penilaian pasien lan buku harian turu bisa menehi informasi penting babagan sifat lan keruwetan gejala insomnia, bantuan layar kanggo kelainan turu liyane, lan ngawasi kemajuan perawatan.

Strategi lan Bukti

Cara saiki kanggo ngobati insomnia kalebu obat resep lan over-the-counter, terapi psikologis lan prilaku (uga dikenal minangka terapi kognitif-perilaku [CBT-I] kanggo insomnia), lan terapi adjuvant lan alternatif. Lintasan perawatan sing biasa kanggo pasien yaiku nggunakake obat sing over-the-counter lan banjur nggunakake obat resep sawise njaluk perhatian medis. Sawetara pasien nampa perawatan CBT-I, sebagian amarga kurang terapis sing terlatih.

CBTI-I
CBT-I kalebu seri strategi sing ngarahake ngganti pola prilaku lan faktor psikologis sing nyebabake insomnia, kayata kuatir lan kapercayan negatif babagan turu. Isi inti CBT-I kalebu strategi penjadwalan prilaku lan turu (watesan turu lan kontrol stimulus), metode relaksasi, intervensi psikologis lan kognitif (utawa loro-lorone) sing ngarahake ngganti kapercayan negatif lan keprihatinan sing berlebihan babagan insomnia, uga pendidikan kebersihan turu. Cara intervensi psikologis liyane kayata Terapi Penerimaan lan Komitmen lan Terapi Berbasis Kesadaran uga wis digunakake kanggo ngobati insomnia, nanging ana data winates sing ndhukung khasiat, lan kudu ditindakake nganti suwe kanggo entuk manfaat. CBT-I minangka terapi resep sing fokus ing turu lan orientasi masalah. Biasane dipandu dening ahli terapi kesehatan mental (kayata psikolog) kanggo konsultasi 4-8. Ana macem-macem cara implementasine kanggo CBT-I, kalebu wangun cekak lan wangun klompok, kanthi partisipasi profesional kesehatan liyane (kayata praktik perawat), uga nggunakake telemedicine utawa platform digital.

Saiki, CBT-I disaranake minangka terapi lini pertama ing pedoman klinis dening pirang-pirang organisasi profesional. Uji klinis lan meta-analisis nuduhake manawa CBT-I bisa ningkatake asil sing dilaporake pasien. Ing meta-analisis uji coba kasebut, CBT-I ditemokake kanggo nambah keruwetan gejala insomnia, wektu wiwitan turu, lan wektu tangi turu. Peningkatan gejala awan (kayata lemes lan swasana ati) lan kualitas urip relatif cilik, sebagian amarga nggunakake langkah-langkah umum sing ora dikembangake khusus kanggo insomnia. Sakabèhé, kira-kira 60% nganti 70% pasien duwe respon klinis, kanthi nyuda 7 poin ing Insomnia Severity Index (ISI), sing kisaran saka 0 nganti 28 poin, kanthi skor sing luwih dhuwur nuduhake insomnia sing luwih abot. Sawise 6-8 minggu perawatan, kira-kira 50% pasien insomnia ngalami remisi (skor total ISI, <8), lan 40% -45% pasien entuk remisi terus-terusan sajrone 12 wulan.

Swara dasawarsa kepungkur, digital CBT-I (eCBT-I) wis dadi saya populer lan pungkasanipun bisa nyuda longkangan pinunjul antarane CBT-I dikarepake lan aksesibilitas. ECBT-I nduwe pengaruh positif ing sawetara asil turu, kalebu keruwetan insomnia, efisiensi turu, kualitas turu subyektif, wakefulness sawise turu, durasi turu, total durasi turu, lan jumlah tangi wengi. Efek kasebut padha karo sing diamati ing uji coba CBT-I kanthi pasuryan lan tetep suwene 4-48 minggu sawise tindak lanjut.

Nambani komorbiditas kayata depresi lan nyeri kronis bisa nyuda gejala insomnia, nanging umume ora bisa ngrampungake masalah insomnia. Kosok baline, ngobati insomnia bisa nambah turu pasien sing duwe komorbiditas, nanging efek ing komorbiditas dhewe ora konsisten. Contone, perawatan insomnia bisa ngenthengake gejala depresi, nyuda tingkat insiden lan tingkat kambuh depresi, nanging ora duwe pengaruh kanggo nyeri kronis.

Pendekatan perawatan berjenjang bisa mbantu ngatasi masalah sumber daya sing ora cukup sing dibutuhake kanggo terapi psikologis lan prilaku tradisional. Siji mode nyaranake nggunakake metode pendhidhikan, pemantauan, lan bantuan mandiri ing tingkat pertama, terapi psikologis lan perilaku digital utawa klompok ing tingkat kapindho, terapi psikologis lan perilaku individu ing tingkat katelu, lan terapi obat minangka tambahan jangka pendek ing saben tingkat.

Pangobatan obat
Sajrone 20 taun kepungkur, pola resep obat hipnotik ing Amerika Serikat wis ngalami owah-owahan sing signifikan. Jumlah resep agonis reseptor benzodiazepine terus suda, dene jumlah resep trazodone terus meningkat, sanajan US Food and Drug Administration (FDA) durung nyathet insomnia minangka indikasi kanggo trazodone. Kajaba iku, antagonis reseptor suppressant napsu diluncurake ing 2014 lan wis akeh digunakake.

Ukuran efek obat anyar (durasi obat, <4 minggu) ing asil utama ditemtokake liwat skala evaluasi pasien, kalebu Indeks Keparahan Insomnia, Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh, Leeds Sleep Questionnaire, lan Sleep Diary. Ukuran efek 0,2 dianggep cilik, ukuran efek 0,5 dianggep moderat, lan ukuran efek 0,8 dianggep gedhe.

Kriteria Beers (dhaptar obat sing dianggep relatif ora cocog kanggo pasien umur 65 utawa luwih) nyaranake supaya ora nggunakake obat iki.

Obat kasebut durung disetujoni dening FDA kanggo perawatan insomnia. Kabeh obatan sing kadhaptar ing tabel diklasifikasikaké minangka Pregnancy Class C dening US FDA, kajaba kanggo obatan ing ngisor iki: Triazolam lan Temazepam (Kelas X); Clonazepam (Kelas D); Diphenhydramine lan docetamine (kelas B).
1. Obat hipnotik kelas agonis reseptor benzodiazepine
Agonis reseptor benzodiazepine kalebu obat benzodiazepin lan obat non benzodiazepine (uga dikenal minangka obat kelas Z). Uji klinis lan meta-analisis wis nuduhake yen agonis reseptor benzodiazepine kanthi efektif bisa nyepetake wektu turu, nyuda awakening sawise turu, lan rada nambah durasi turu (Tabel 4). Miturut laporan pasien, efek samping agonis reseptor benzodiazepine kalebu amnesia anterograde (<5%), sedasi dina sabanjure (5% ~ 10%), lan prilaku sing rumit nalika turu kayata ngalamun, mangan, utawa nyopir (3% ~ 5%). Efek sisih pungkasan amarga peringatan kothak ireng zolpidem, zaleplon, lan escitalopram. 20% nganti 50% pasien ngalami toleransi obat lan katergantungan fisiologis sawise njupuk obat saben wengi, diwujudake minangka insomnia rebound lan sindrom mundur.

2. Obat heterosiklik sedative
Antidepresan sedative, kalebu obat trisiklik kayata amitriptyline, demethylamine, lan doxepin, lan obat heterosiklik kayata olanzapine lan trazodone, minangka obat sing umum diwènèhaké kanggo ngobati insomnia. Mung doxepin (3-6 mg saben dina, dijupuk ing wayah wengi) wis disetujoni dening US FDA kanggo perawatan insomnia. Bukti saiki nuduhake yen antidepresan sedative bisa ningkatake kualitas turu, efisiensi turu, lan ndawakake durasi turu, nanging ora duwe pengaruh kanggo durasi turu. Sanajan FDA AS ora nyathet insomnia minangka indikasi kanggo obat kasebut, dokter lan pasien asring luwih seneng obat kasebut amarga duwe efek samping sing entheng ing dosis sing sithik lan pengalaman klinis wis nuduhake efektifitase. Efek samping kalebu sedasi, tutuk garing, konduksi jantung sing telat, hipotensi, lan hipertensi.

3. Antagonis reseptor napsu
Neuron sing ngemot orexin ing hypothalamus lateral ngrangsang inti ing batang otak lan hipotalamus sing ningkatake wakefulness, lan nyandhet inti ing wilayah preoptik lateral lan medial ventral sing ningkatake turu. Kosok baline, suppressants napsu bisa nyandhet konduksi syaraf, nyuda wakefulness, lan ningkatake turu. Telung antagonis reseptor orexin ganda (sucorexant, lemborxant, lan daridorexint) wis disetujoni dening FDA AS kanggo perawatan insomnia. Uji klinis ndhukung khasiat ing wiwitan lan pangopènan turu. Efek samping kalebu sedasi, lemes, lan ngalamun ora normal. Amarga kekurangan hormon napsu endogen, sing bisa nyebabake narkolepsi kanthi cataplexy, antagonis hormon napsu dikontraindikasi ing pasien kasebut.

4. Agonis reseptor melatonin lan melatonin
Melatonin minangka hormon sing disekresi dening kelenjar pineal ing kahanan peteng ing wayah wengi. Melatonin eksogen bisa tekan konsentrasi getih ngluwihi tingkat fisiologis, kanthi durasi sing beda-beda gumantung saka dosis lan formulasi tartamtu. Dosis melatonin sing cocog kanggo ngobati insomnia durung ditemtokake. Uji coba sing dikontrol sing nglibatake wong diwasa wis nuduhake yen melatonin duweni efek cilik ing wiwitan turu, kanthi meh ora ana pengaruh ing wakefulness nalika turu lan total durasi turu. Pangobatan sing ikatan karo reseptor melatonin MT1 lan MT2 wis disetujoni kanggo perawatan insomnia refraktori (ramelteon) lan gangguan turu sirkadian (tasimelteon). Kaya melatonin, obat-obatan kasebut meh ora duwe pengaruh marang wakefulness utawa total durasi turu sawise turu. Ngantuk lan lemes minangka efek samping sing paling umum.

5. Obat liyane
Antihistamin ing obatan over-the-counter (diphenhydramine lan docetamine) lan obat resep (hydroxyzine) minangka obat perawatan insomnia sing paling umum digunakake. Data sing ndhukung khasiat kasebut lemah, nanging aksesibilitas lan safety sing dirasakake kanggo pasien bisa dadi alasan popularitas dibandhingake karo agonis reseptor benzodiazepine. Antihistamin sedative bisa nyebabake sedasi sing berlebihan, efek samping antikolinergik, lan nambah risiko demensia. Gabapentin lan pregabalin umume digunakake kanggo ngobati nyeri kronis lan uga minangka obat perawatan lini pertama kanggo sindrom sikil gelisah. Obat-obatan kasebut duwe efek sedative, nambah turu gelombang alon, lan digunakake kanggo nambani insomnia (ngluwihi indikasi), utamane yen diiringi nyeri. Kesel, ngantuk, pusing, lan ataxia minangka efek samping sing paling umum.

Pilihan obat hipnotik
Yen obat dipilih kanggo perawatan, agonis reseptor benzodiazepine tumindak cendhak, antagonis orexin, utawa obat heterosiklik dosis rendah minangka pilihan pisanan sing cukup ing umume kahanan klinis. Agonis reseptor benzodiazepine bisa uga dadi perawatan sing disenengi kanggo pasien insomnia kanthi gejala wiwitan turu, pasien diwasa sing luwih enom, lan pasien sing mbutuhake obat jangka pendek (kayata insomnia amarga stres akut utawa periodik). Nalika ngobati pasien kanthi gejala sing ana gandhengane karo njaga turu utawa tangi awal, wong tuwa, lan sing duwe gangguan panggunaan zat utawa apnea turu, obat heterosiklik dosis rendah utawa suppressants napsu bisa dadi pilihan pisanan.

Miturut kritéria Beers, dhaptar obat sing relatif ora cocog kanggo pasien umur 65 utawa luwih kalebu agonis reseptor benzodiazepine lan obat heterosiklik, nanging ora kalebu antagonis doxepin, trazodone, utawa orexin. Pangobatan awal biasane kalebu njupuk obat saben wengi kanggo 2-4 minggu, lan banjur ngevaluasi efek lan efek samping. Yen obat-obatan jangka panjang dibutuhake, anjurake obat intermiten (2-4 kali seminggu). Pasien kudu dipandu kanggo njupuk obat 15-30 menit sadurunge turu. Sawise pengobatan jangka panjang, sawetara pasien bisa ngalami katergantungan obat, utamane nalika nggunakake agonis reseptor benzodiazepine. Sawise nggunakake jangka panjang, pengurangan sing direncanakake (kayata pengurangan 25% saben minggu) bisa mbantu nyuda utawa nyetop obat hipnotik.

Pilihan antarane terapi kombinasi lan monoterapi
Sawetara studi komparatif head to head wis nuduhake yen ing wektu sing cendhak (4-8 minggu), CBT-I lan obat-obatan hipnotik (utamane obat kelas Z) duweni efek sing padha kanggo ningkatake kontinuitas turu, nanging terapi obat bisa ningkatake total durasi turu dibandhingake karo CBT-I. Dibandhingake nggunakake CBT-I piyambak, terapi kombinasi bisa nambah turu luwih cepet, nanging kauntungan iki mboko sithik suda ing minggu kaping papat utawa kaping lima perawatan. Kajaba iku, dibandhingake karo terapi obat utawa kombinasi, nggunakake CBT-I mung bisa nambah turu kanthi terus-terusan. Yen ana cara alternatif sing luwih trep kanggo njupuk pil turu, sawetara pasien netepi saran prilaku bisa uga suda.