Transplantasi paru-paru minangka perawatan sing ditampa kanggo penyakit paru-paru lanjut. Ing sawetara dekade kepungkur, transplantasi paru-paru wis nggawe kemajuan sing luar biasa ing screening lan evaluasi panampa transplantasi, pemilihan, pengawetan lan alokasi paru-paru donor, teknik bedah, manajemen pasca operasi, manajemen komplikasi, lan imunosupresi.
Ing luwih saka 60 taun, transplantasi paru-paru wis berkembang saka perawatan eksperimental menyang perawatan standar sing ditampa kanggo penyakit paru-paru sing ngancam nyawa. Senadyan masalah umum kayata disfungsi korupsi primer, disfungsi paru-paru transplantasi kronis (CLAD), tambah risiko infeksi oportunistik, kanker, lan masalah kesehatan kronis sing ana hubungane karo imunosupresi, ana janji kanggo ningkatake kaslametan lan kualitas urip pasien liwat pilihan panampa sing bener. Nalika transplantasi paru-paru saya umum ing saindenging jagad, jumlah operasi isih ora cocog karo permintaan sing saya tambah. Tinjauan iki fokus ing status saiki lan kemajuan anyar ing transplantasi paru-paru, uga kesempatan ing mangsa ngarep kanggo implementasine efektif terapi sing tantangan nanging duweni potensi bisa ngganti urip.
Evaluasi lan pilihan panampa potensial
Amarga paru-paru donor sing cocog relatif langka, pusat transplantasi dibutuhake kanthi etis kanggo nyedhiyakake organ donor kanggo panampa potensial sing paling mungkin entuk manfaat net saka transplantasi. Dhéfinisi tradisional panampa potensial kasebut yaiku wong-wong mau duwe kira-kira luwih saka 50% risiko mati saka penyakit paru-paru sajrone 2 taun lan luwih saka 80% kemungkinan bisa urip 5 taun sawise transplantasi, kanthi nganggep paru-paru sing ditransplantasikan bisa berfungsi kanthi lengkap. Indikasi sing paling umum kanggo transplantasi paru-paru yaiku fibrosis paru-paru, penyakit paru-paru obstruktif kronis, penyakit pembuluh darah paru-paru, lan fibrosis kistik. Pasien dirujuk adhedhasar fungsi paru-paru sing mudhun, fungsi fisik sing mudhun, lan perkembangan penyakit sanajan nggunakake obat-obatan lan terapi bedah maksimal; Kriteria khusus penyakit liyane uga dianggep. Tantangan prognostik ndhukung strategi rujukan awal sing ngidini konseling risiko-manfaat sing luwih apik kanggo ningkatake pengambilan keputusan bebarengan lan kesempatan kanggo ngganti alangan potensial kanggo asil transplantasi sing sukses. Tim multidisiplin bakal netepake kabutuhan transplantasi paru-paru lan risiko komplikasi pasca-transplantasi pasien amarga panggunaan imunosupresan, kayata risiko infeksi sing bisa ngancam nyawa. Screening kanggo disfungsi organ ekstra paru-paru, kabugaran fisik, kesehatan mental, kekebalan sistemik lan kanker iku kritis. Assessment khusus saka arteri koroner lan serebral, fungsi ginjel, kesehatan balung, fungsi esophageal, kapasitas psikososial lan dhukungan sosial iku kritis, nalika care dijupuk kanggo njaga transparansi kanggo ngindhari inequities ing nentokake cocok kanggo transplantasi.
Faktor risiko akeh luwih mbebayani tinimbang faktor risiko tunggal. Hambatan tradhisional kanggo transplantasi kalebu umur tuwa, obesitas, riwayat kanker, penyakit kritis, lan penyakit sistemik sing bebarengan, nanging faktor kasebut bubar ditantang. Umur panampa terus saya tambah, lan ing taun 2021, 34% panampa ing Amerika Serikat bakal luwih tuwa tinimbang 65, sing nuduhake tambah akeh penekanan ing umur biologis liwat umur kronologis. Saiki, saliyane jarak lumampah enem menit, asring ana penilaian sing luwih formal babagan kelemahane, fokus ing cadangan fisik lan tanggapan sing dikarepake kanggo stresor. Frailty digandhengake karo asil sing ora apik sawise transplantasi paru-paru, lan frailty biasane digandhengake karo komposisi awak. Cara ngetung obesitas lan komposisi awak terus berkembang, kurang fokus ing BMI lan luwih akeh babagan isi lemak lan massa otot. Piranti sing janji kanggo ngitung faltering, oligomyosis, lan daya tahan lagi dikembangaké kanggo luwih prédhiksi kemampuan kanggo pulih sawise transplantasi paru-paru. Kanthi rehabilitasi paru-paru preoperatif, bisa ngowahi komposisi awak lan debilitation, saéngga ningkatake asil.
Ing kasus penyakit kritis akut, nemtokake ombone debilitation lan kemampuan kanggo pulih utamané tantangan. Transplantasi ing pasien sing nampa ventilasi mekanik sadurunge langka, nanging saiki dadi luwih umum. Kajaba iku, panggunaan dhukungan urip extracorporeal minangka perawatan transisi pra-transplantasi saya tambah akeh ing taun-taun pungkasan. Kemajuan teknologi lan akses vaskular wis ngidini pasien sing sadar lan dipilih kanthi ati-ati sing ngalami dhukungan urip extracorporeal kanggo melu prosedur persetujuan lan rehabilitasi fisik, lan entuk asil sawise transplantasi sing padha karo pasien sing ora mbutuhake dhukungan urip extracorporeal sadurunge transplantasi.
Penyakit sistemik sing bebarengan sadurunge dianggep minangka kontraindikasi mutlak, nanging pengaruhe ing asil sawise transplantasi saiki kudu dievaluasi khusus. Amarga imunosupresi sing gegandhengan karo transplantasi nambah kemungkinan kambuh kanker, pedoman sadurunge babagan kanker sing wis ana sadurunge nandheske syarat supaya pasien bebas kanker sajrone limang taun sadurunge diselehake ing dhaptar tunggu transplantasi. Nanging, amarga terapi kanker dadi luwih efektif, saiki dianjurake kanggo netepake kemungkinan kambuh kanker kanthi basis khusus pasien. Penyakit otoimun sistemik sacara tradisional dianggep kontraindikasi, sing dadi masalah amarga penyakit paru-paru sing luwih maju cenderung mbatesi pangarep-arep urip pasien kasebut. Pedoman anyar nyaranake supaya transplantasi paru-paru kudu didhisiki dening penilaian lan perawatan penyakit sing luwih ditargetake kanggo nyuda manifestasi penyakit sing bisa nyebabake akibat, kayata masalah esofagus sing ana gandhengane karo scleroderma.
Antibodi sirkulasi nglawan subkelas HLA tartamtu bisa nggawe sawetara panampa potensial alergi marang organ donor tartamtu, nyebabake wektu tunggu luwih suwe, kemungkinan transplantasi suda, penolakan organ akut, lan risiko CLAD mundhak. Nanging, sawetara transplantasi antarane antibodi panampa calon lan jinis donor wis entuk asil sing padha karo regimen desensitisasi preoperatif, kalebu pertukaran plasma, immunoglobulin intravena, lan terapi sel anti-B.
Seleksi lan aplikasi paru-paru donor
Sumbangan organ minangka tumindak altruistik. Entuk idin donor lan ngurmati otonomi minangka faktor etika sing paling penting. Paru-paru donor bisa rusak amarga trauma dada, CPR, aspirasi, embolisme, cedera utawa infeksi sing gegandhengan karo ventilator, utawa cedera neurogenik, mula akeh paru-paru donor ora cocok kanggo transplantasi. ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)
Transplantasi Paru-paru nemtokake kriteria donor sing ditampa umum, sing beda-beda saka pusat transplantasi menyang pusat transplantasi. Nyatane, sawetara donor sing cocog karo kritéria "ideal" kanggo sumbangan paru-paru (Gambar 2). Tambah pemanfaatan paru-paru donor wis digayuh liwat relaksasi kriteria donor (yaiku, donor sing ora memenuhi standar ideal konvensional), evaluasi ati-ati, perawatan donor aktif, lan evaluasi in vitro (Gambar 2). Riwayat ngrokok aktif dening donor minangka faktor risiko kanggo disfungsi korupsi utama ing panampa, nanging risiko pati amarga nggunakake organ kasebut diwatesi lan kudu ditimbang karo akibat kematian saka ngenteni suwe kanggo paru-paru donor saka wong sing ora tau ngrokok. Panggunaan paru-paru saka donor sing luwih tuwa (luwih saka 70 taun) sing wis dipilih kanthi ketat lan ora duwe faktor risiko liyane bisa entuk kaslametané panampa lan asil fungsi paru-paru sing padha karo donor sing luwih enom.
Perawatan sing bener kanggo macem-macem donor organ lan nimbang kemungkinan sumbangan paru-paru penting kanggo mesthekake yen paru-paru donor duwe kemungkinan gedhe kanggo transplantasi. Nalika sawetara paru-paru sing diwenehake saiki ketemu definisi tradisional paru-paru donor sing becik, ngilangake kritéria ngluwihi kritéria tradisional kasebut bisa nyebabake panggunaan organ sing sukses tanpa ngrusak asil. Cara standar pengawetan paru-paru mbantu nglindhungi integritas organ sadurunge ditanem ing panampa. Organ bisa diangkut menyang fasilitas transplantasi ing kahanan sing beda-beda, kayata pengawetan cryostatic utawa perfusi mekanik ing hipotermia utawa suhu awak normal. Paru-paru sing dianggep ora cocok kanggo transplantasi langsung bisa dievaluasi luwih objektif lan bisa diobati kanthi perfusi paru-paru in vitro (EVLP) utawa disimpen kanggo wektu sing luwih suwe kanggo ngatasi alangan organisasi kanggo transplantasi. Jinis transplantasi paru-paru, prosedur, lan dhukungan intraoperatif kabeh gumantung saka kabutuhan pasien lan pengalaman lan pilihan ahli bedah. Kanggo panampa transplantasi paru-paru potensial sing penyakite saya suwe saya suwe nalika ngenteni transplantasi, dhukungan urip extracorporeal bisa dianggep minangka perawatan transisi pra-transplantasi. Komplikasi pasca operasi awal bisa uga kalebu pendarahan, obstruksi saluran napas utawa anastomosis vaskular, lan infeksi tatu. Kerusakan saraf phrenic utawa vagus ing dada bisa nyebabake komplikasi liyane, sing mengaruhi fungsi diafragma lan pengosongan lambung. Paru-paru donor bisa uga ngalami cedera paru-paru akut awal sawise implantasi lan reperfusi, yaiku disfungsi graft primer. Iku migunani kanggo nggolongake lan nambani keruwetan disfungsi korupsi primer, sing ana hubungane karo risiko kematian awal. Amarga karusakan paru-paru donor potensial dumadi ing sawetara jam saka cedera otak awal, manajemen paru-paru kudu kalebu Setelan ventilasi sing tepat, reexpansion alveolar, bronkoskopi lan aspirasi lan lavage (kanggo kultur sampling), manajemen cairan pasien, lan penyesuaian posisi dada. ABO yaiku klompok getih A, B, AB lan O, CVP tegese tekanan vena sentral, DCD minangka donor paru-paru saka kematian jantung, ECMO tegese oksigenasi membran ekstrakorporeal, EVLW yaiku banyu paru-paru ekstravaskular, PaO2 / FiO2 tegese rasio tekanan oksigen parsial arteri kanggo konsentrasi oksigen-positif sing dihirup kanggo PEEPekspira konsentrasi oksigen sing dihirup. PiCCO nggambarake output jantung saka gelombang indeks pulsa.
Ing sawetara negara, panggunaan paru-paru donor sing dikontrol (DCD) wis mundhak dadi 30-40% ing pasien sing nandhang lara jantung, lan tingkat penolakan organ akut, CLAD, lan kaslametan sing padha wis diraih. Cara tradisional, organ saka donor sing kena infeksi virus kudu dihindari kanggo transplantasi menyang panampa sing ora kena infeksi; Nanging, ing taun-taun pungkasan, obat antivirus sing tumindak langsung nglawan virus hepatitis C (HCV) ngidini paru-paru donor sing positif HCV bisa ditransplantasi kanthi aman menyang panampa sing negatif HCV. Semono uga, paru-paru donor positif human immunodeficiency virus (HIV) bisa ditransplantasikan menyang panampa sing positif HIV, lan paru-paru donor hepatitis B (HBV) positif bisa ditransplantasikan menyang panampa sing wis divaksinasi marang HBV lan wong sing kebal. Ana laporan babagan transplantasi paru-paru saka donor sing kena infeksi SARS-CoV-2 sing aktif utawa sadurunge. Kita butuh bukti luwih akeh kanggo nemtokake safety saka nginfeksi paru-paru donor kanthi virus infèksius kanggo transplantasi.
Amarga kerumitan entuk pirang-pirang organ, angel kanggo netepake kualitas paru-paru donor. Nggunakake sistem perfusi paru-paru in vitro kanggo evaluasi ngidini penilaian sing luwih rinci babagan fungsi paru-paru donor lan potensial kanggo ndandani sadurunge digunakake (Gambar 2). Wiwit paru-paru donor rentan banget kanggo tatu, sistem perfusi paru-paru in vitro nyedhiyakake platform kanggo administrasi terapi biologis khusus kanggo ndandani paru-paru donor sing rusak (Gambar 2). Rong uji coba acak nuduhake yen ing vitro suhu awak normal perfusi paru paru donor sing memenuhi kritéria konvensional aman lan tim transplantasi bisa ngluwihi wektu pengawetan kanthi cara iki. Ngreksa paru-paru donor ing hipotermia sing luwih dhuwur (6 nganti 10 ° C) tinimbang 0 nganti 4 ° C ing es wis dilaporake bisa ningkatake kesehatan mitokondria, nyuda karusakan, lan ningkatake fungsi paru-paru. Kanggo transplantasi dina semi-selektif, pengawetan sewengi sing luwih suwe wis dilaporake kanggo entuk asil sing apik sawise transplantasi. Uji coba safety non-inferior gedhe sing mbandhingake pengawetan ing 10 ° C karo cryopreservation standar saiki lagi ditindakake (nomer registrasi NCT05898776 ing ClinicalTrials.gov). Wong tambah akeh promosi pemulihan organ sing pas wektune liwat pusat perawatan donor multi-organ lan ningkatake fungsi organ liwat pusat perbaikan organ, supaya organ sing luwih apik bisa digunakake kanggo transplantasi. Dampak saka owah-owahan kasebut ing ekosistem transplantasi isih ditaksir.
Kanggo ngreksa organ DCD sing bisa dikontrol, perfusi lokal suhu awak normal ing situ liwat extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) bisa digunakake kanggo netepake fungsi organ weteng lan ndhukung akuisisi langsung lan pengawetan organ thoracic, kalebu paru-paru. Pengalaman transplantasi paru-paru sawise perfusi lokal suhu awak normal ing dada lan weteng diwatesi lan asil dicampur. Ana keprihatinan yen prosedur iki bisa nyebabake karusakan kanggo para donor sing wis tilar donya lan nglanggar prinsip etika dhasar babagan panen organ; Mulane, perfusi lokal ing suhu awak normal durung diidini ing pirang-pirang negara.
Kanker
Insiden kanker ing populasi sawise transplantasi paru-paru luwih dhuwur tinimbang populasi umum, lan prognosis cenderung kurang, nyathet 17% saka kematian. Kanker paru-paru lan penyakit limfoproliferatif pasca-transplantasi (PTLD) minangka panyebab paling umum saka kematian sing ana hubungane karo kanker. Imunosupresi jangka panjang, efek saka udud sadurunge, utawa risiko penyakit paru-paru sing ndasari kabeh nyebabake risiko ngembangake kanker paru-paru ing paru-paru siji panampa paru-paru dhewe, nanging ing kasus sing jarang, kanker paru-paru subklinis sing ditularake donor uga bisa kedadeyan ing paru-paru sing ditransplantasikan. Kanker kulit non-melanoma minangka kanker sing paling umum ing antarane panampa transplantasi, mula pemantauan kanker kulit sing rutin penting. PTLD sel B sing disebabake dening virus Epstein-Barr minangka panyebab penting saka penyakit lan pati. Sanajan PTLD bisa ngatasi kanthi imunosupresi minimal, terapi target sel B kanthi rituximab, kemoterapi sistemik, utawa loro-lorone biasane dibutuhake.
Survival lan asil jangka panjang
Kaslametané sawise transplantasi paru-paru tetep diwatesi dibandhingake karo transplantasi organ liyane, kanthi rata-rata 6,7 taun, lan kemajuan cilik wis digawe ing asil jangka panjang pasien sajrone telung dekade. Nanging, akeh pasien ngalami perbaikan sing signifikan ing kualitas urip, status fisik, lan asil sing dilapurake pasien liyane; Kanggo nindakake penilaian sing luwih lengkap babagan efek terapeutik saka transplantasi paru-paru, perlu diwenehi perhatian luwih akeh babagan asil sing dilapurake dening pasien kasebut. Keperluan klinis sing ora bisa ditindakake yaiku kanggo ngatasi pati panampa saka komplikasi fatal saka kegagalan korupsi sing telat utawa imunosupresi sing dawa. Kanggo panampa transplantasi paru-paru, perawatan jangka panjang sing aktif kudu diwenehake, sing mbutuhake kerja sama tim kanggo nglindhungi kesehatan sakabèhé panampa kanthi ngawasi lan njaga fungsi korupsi ing tangan siji, nyilikake efek samping saka imunosupresi lan ndhukung kesehatan fisik lan mental panampa ing sisih liya (Gambar 1).
arah mangsa
Transplantasi paru-paru minangka perawatan sing wis suwe banget ing wektu sing cendhak, nanging durung tekan potensial lengkap. Kekurangan paru-paru donor sing cocog tetep dadi tantangan utama, lan cara anyar kanggo ngevaluasi lan ngrawat donor, ngobati lan ndandani paru-paru donor, lan nambah pengawetan donor isih dikembangake. Perlu kanggo nambah kabijakan alokasi organ kanthi ningkatake kecocokan antarane donor lan panampa kanggo nambah keuntungan net. Ana akeh kapentingan kanggo diagnosa penolakan utawa infeksi liwat diagnostik molekuler, utamane karo DNA gratis sing asale saka donor, utawa kanggo nuntun minimalake imunosupresi; Nanging, sarana diagnostik kasebut minangka tambahan kanggo metode pemantauan korupsi klinis saiki isih kudu ditemtokake.
Bidang transplantasi paru-paru wis dikembangake liwat tatanan konsorsium (contone, ClinicalTrials.gov nomer registrasi NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) cara kanggo bisa bebarengan, bakal bantuan ing Nyegah lan perawatan saka disfungsi korupsi utami, prakiraan CLAD, diagnosa awal lan titik batin (endotyping), wis sindrom graft digawe luwih cepet ing kemajuan saka antimedia. penolakan, mekanisme ALAD lan CLAD. Nyilikake efek samping lan nyuda resiko ALAD lan CLAD liwat terapi imunosupresif sing dipersonalisasi, uga nemtokake asil sing dipusatake pasien lan nggabungake menyang ukuran asil, bakal dadi kunci kanggo ningkatake sukses transplantasi paru-paru ing jangka panjang.
Wektu kirim: Nov-23-2024