warta

Radang paru-paru nosokomial minangka infeksi nosokomial sing paling umum lan serius, ing antarane pneumonia sing ana gandhengane karo ventilator (VAP) udakara 40%. VAP sing disebabake dening patogen refrakter isih dadi masalah klinis sing angel. Wis pirang-pirang taun, pedoman wis nyaranake sawetara intervensi (kayata sedasi sing ditargetake, elevasi sirah) kanggo nyegah VAP, nanging VAP dumadi ing nganti 40% pasien sing ngalami intubasi trakea, sing nyebabake tetep ing rumah sakit luwih suwe, tambah panggunaan antibiotik, lan pati. Wong tansah nggoleki langkah-langkah pencegahan sing luwih efektif.

Radang paru-paru sing ana gandhengane karo Ventilator (VAP) yaiku radhang paru-paru anyar sing kedadeyan 48 jam sawise intubasi trakea lan minangka infeksi nosokomial sing paling umum lan mateni ing unit perawatan intensif (ICU). Pedoman American Society of Infectious Diseases 2016 wis mbedakake VAP saka definisi pneumonia sing dipikolehi rumah sakit (HAP) (HAP mung nuduhake radhang paru-paru sing kedadeyan sawise rawat inap tanpa tabung trakea lan ora ana hubungane karo ventilasi mekanik; VAP yaiku radhang paru-paru sawise intubasi trakea lan ventilasi mekanik), lan Masyarakat Eropa lan China percaya yen VAP minangka jinis khusus.

Ing pasien sing nampa ventilasi mekanik, kedadeyan VAP antara 9% nganti 27%, tingkat kematian kira-kira 13%, lan bisa nyebabake panggunaan antibiotik sistemik, ventilasi mekanik sing dawa, tetep ICU sing suwe, lan biaya tambah [4-6]. HAP/VAP ing pasien non-imunodefisien biasane disebabake infeksi bakteri, lan distribusi patogen umum lan karakteristik resistensi beda-beda miturut wilayah, kelas rumah sakit, populasi pasien, lan paparan antibiotik, lan owah-owahan saka wektu. Pseudomonas aeruginosa ndominasi patogen sing ana gandhengane karo VAP ing Eropa lan Amerika, dene luwih akeh Acinetobacter baumannii diisolasi ing rumah sakit tersier ing China. Siji-katelu nganti setengah saka kabeh kematian sing gegandhengan karo VAP langsung disebabake infeksi, kanthi tingkat kematian kasus sing disebabake dening Pseudomonas aeruginosa lan acinetobacter luwih dhuwur [7,8].

Amarga heterogenitas VAP sing kuwat, kekhususan diagnostik saka manifestasi klinis, pencitraan lan tes laboratorium kurang, lan macem-macem diagnosis diferensial amba, sing ndadekake angel kanggo diagnosa VAP ing wektu. Ing wektu sing padha, resistensi bakteri nyebabake tantangan serius kanggo perawatan VAP. Dikira-kira risiko ngembangake VAP yaiku 3% / dina sajrone 5 dina pisanan nggunakake ventilasi mekanik, 2% / dina antarane 5 nganti 10 dina, lan 1% / dina kanggo wektu liyane. Insiden puncak umume kedadeyan sawise 7 dina ventilasi, mula ana jendela sing bisa dicegah infeksi luwih awal [9,10]. Akeh panaliten nyinaoni pencegahan VAP, nanging sanajan ana riset lan upaya kanggo nyegah VAP (kayata nyingkiri intubasi, nyegah re-intubasi, nyuda sedasi, ngunggahake sirah amben kanthi 30 ° nganti 45 °, lan perawatan lisan), kedadeyan kasebut ora katon mudhun lan beban medis sing gegandhengan tetep dhuwur banget.

Antibiotik sing dihirup wis digunakake kanggo ngobati infeksi saluran napas kronis wiwit taun 1940-an. Amarga bisa nggedhekake pangiriman obat menyang situs target infèksi (yaiku saluran napas) lan nyuda efek samping sistemik, wis nuduhake nilai aplikasi sing apik ing macem-macem penyakit. Antibiotik sing dihirup saiki disetujoni dening US Food and Drug Administration (FDA) lan European Medicines Agency (EMA) kanggo digunakake ing cystic fibrosis. Antibiotik sing dihirup bisa nyuda beban bakteri kanthi signifikan lan frekuensi eksaserbasi ing bronchiectasis tanpa nambah efek samping sakabèhé, lan pedoman saiki wis ngakoni minangka perawatan lini pertama kanggo pasien sing kena infeksi pseudomonas aeruginosa lan exacerbations sing kerep; Antibiotik sing dihirup sajrone periode perioperatif transplantasi paru-paru uga bisa digunakake minangka obat adjuvant utawa prophylactic [11,12]. Nanging ing pedoman VAP AS 2016, para ahli ora yakin babagan efektifitas antibiotik sing dihirup adjuvant amarga ora ana uji coba sing dikontrol kanthi acak. Uji coba Fase 3 (INHALE) sing diterbitake ing taun 2020 uga gagal entuk asil sing positif (inhale amikacin dibantu antibiotik intravena kanggo infeksi bakteri Gram-negatif sing disebabake dening pasien VAP, buta kaping pindho, acak, kontrol plasebo, uji coba khasiat fase 3, total 807 pasien, obat sistemik + inhalasi sing dibantu kanggo 10 dina).

Ing konteks iki, tim sing dipimpin dening peneliti saka Pusat Wisata Rumah Sakit Universitas Regional (CHRU) ing Prancis nggunakake strategi riset sing beda lan nganakake uji coba khasiat sing dikontrol dening investigator, multisenter, buta ganda, kanthi acak (AMIKINHAL). Amikacin inhalasi utawa plasebo kanggo nyegah VAP dibandhingake ing 19 icus ing Prancis [13].

Gunggunge 847 pasien diwasa kanthi ventilasi mekanik invasif antarane 72 lan 96 jam kanthi acak diwenehi 1: 1 kanggo inhalasi amikacin (N = 417,20 mg / kg bobot awak ideal, QD) utawa inhalasi plasebo (N = 430, 0,9% setara natrium klorida) sajrone 3 dina. Titik pungkasan utama yaiku episode pisanan VAP saka wiwitan tugas kanthi acak nganti dina 28.

Asil uji coba nuduhake yen ing 28 dina, 62 pasien (15%) ing klompok amikacin wis ngembangake VAP lan 95 pasien (22%) ing klompok plasebo wis ngembangake VAP (prabédan rata-rata kaslametan kanggo VAP yaiku 1.5 dina; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004).

Ing babagan safety, pitung pasien (1.7%) ing klompok amikacin lan papat pasien (0.9%) ing klompok plasebo ngalami efek samping serius sing ana gandhengane karo uji coba. Antarane wong sing ora ngalami cedera ginjel akut kanthi acak, 11 pasien (4%) ing klompok amikacin lan 24 pasien (8%) ing klompok plasebo ngalami cedera ginjel akut ing dina 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Uji coba klinis duwe telung sorotan. Kaping pisanan, babagan desain sinau, uji coba AMIKINHAL njupuk uji coba IASIS (uji coba fase 2 sing dikontrol kanthi acak, buta pindho, dikontrol plasebo, paralel sing nglibatake 143 pasien). Kanggo ngevaluasi safety lan efektifitas amikacin - perawatan sistemik inhalasi fosfomycin saka infèksi bakteri gram-negatif sing disebabake dening VAP) lan uji coba INHALE kanggo mungkasi pelajaran asil negatif sing disinaoni, sing fokus ing pencegahan VAP, lan entuk asil sing relatif apik. Amarga karakteristik mortalitas sing dhuwur lan tetep ing rumah sakit sing dawa ing pasien sing duwe ventilasi mekanik lan VAP, yen inhalasi amikacin bisa entuk asil sing beda banget kanggo nyuda pati lan nginep ing rumah sakit ing pasien kasebut, bakal luwih larang kanggo praktik klinis. Nanging, amarga heterogenitas perawatan lan perawatan pungkasan ing saben pasien lan saben pusat, ana sawetara faktor sing bisa ngganggu sing bisa ngganggu panliten kasebut, saengga bisa uga angel entuk asil positif amarga antibiotik sing dihirup. Mula, studi klinis sing sukses mbutuhake ora mung desain sinau sing apik, nanging uga pilihan titik pungkasan utama sing cocog.

Kapindho, sanajan antibiotik aminoglikosida ora dianjurake minangka obat tunggal ing macem-macem pedoman VAP, antibiotik aminoglikosida bisa nutupi patogen umum ing pasien VAP (kalebu pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, lan liya-liyane), lan amarga panyerepan winates ing sel epitel paru-paru, konsentrasi dhuwur ing situs infèksi, lan sistemik sing kurang. Antibiotik aminoglikosida paling disenengi ing antarane antibiotik sing dihirup. Makalah iki konsisten karo perkiraan lengkap babagan ukuran efek administrasi intratrakeal gentamicin ing conto cilik sing diterbitake sadurunge, sing nuduhake efek antibiotik aminoglikosida sing dihirup kanggo nyegah VAP. Sampeyan uga kudu dicathet yen sebagian besar kontrol plasebo sing dipilih ing uji coba sing ana gandhengane karo antibiotik sing dihirup yaiku saline normal. Nanging, considering inhalation atomized saka normal saline dhewe bisa muter peran tartamtu ing diluting sputum lan bantuan expectorant, normal saline bisa nimbulaké gangguan tartamtu ing analisis asil sinau, kang kudu komprehensif dianggep ing sinau.

Salajengipun, adaptasi lokal obat HAP/VAP penting, uga profilaksis antibiotik. Ing wektu sing padha, preduli saka dawa wektu intubasi, ekologi ICU lokal minangka faktor risiko paling penting kanggo infèksi karo bakteri tahan multi-obat. Mulane, perawatan empiris kudu ngrujuk marang data mikrobiologi rumah sakit lokal sabisa-bisa, lan ora bisa kanthi wuta ngrujuk marang pedoman utawa pengalaman rumah sakit tersier. Ing wektu sing padha, pasien sing lara kritis sing mbutuhake ventilasi mekanik asring digabungake karo penyakit multi-sistem, lan miturut tumindak gabungan saka macem-macem faktor kayata kahanan stres, bisa uga ana fenomena mikroba usus crosstalk menyang paru-paru. Heterogenitas penyakit sing disebabake dening superposisi internal lan eksternal uga nemtokake manawa promosi klinis skala gedhe kanggo saben intervensi anyar isih adoh.